表1-1   福建省脊髓灰质炎强化免疫接种儿童登记与服苗情况

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_______市______县（市、区）_______乡（街道）_______村（居委会）

登记员：               接种员：            登记时间：       年     月     日

编号

家长姓名

儿童姓名

儿童出生年月

居住形式

是否有内卡

免疫史

服苗日期

A

B

C

是

否

0次

1次

2次

≥3次　

不详

服苗日期

家长签字

1.免疫史：以免疫记录或儿童家长口述为主。在对应位置处划√

2.“家长姓名”及“儿童姓名”，采取自愿原则，如儿童监护人不愿提供，可不填；

3.居住形式：A.常住人口      B.外来人口且居住时间超过3个月        C.外来人口且居住时间少于3个月

表1-2   福建省脊髓灰质炎强化免疫活动接种状况调查表

被调查单位：        县      乡                调查时间：      年    月     日

调查地点类型：1.农村     2.城区     3.集贸市场    4.其它

编号

性别

出生日期

居住形式

本轮强化

是否接种

本次强化免疫/查漏补种前免疫史

是否有内卡

 是否接

 种对象

 未接种

  原因

0次

1次

2次

3次以上

不详

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

A   B   C

是   否

是   否

是   否

居住形式：A.常住人口      B.外来人口且居住时间超过3个月        C.外来人口且居住时间少于3个月

未服苗原因：1.不知道要服苗  2.不知道地点  3.没时间  4.拒绝服   5.距接种点太远       6.其它

表2-1  福建省脊髓灰质炎强化免疫活动组织、人员情况统计表

_______市______县（市、区）_______乡（镇、街道）

填表单位（盖章）：___________

单位名称

村级单位数

乡级单位数

接种组/接种点的数量（组/个）

投苗/督导活动投入人员的数量（人）

入户

巡回

固定接种点

临时接种点

村级投苗人员

乡级人员

县级人员

省、地

督导

投苗

督导

投苗

督导

合计

注：从乡级以村为单位开始逐级汇总上报

填表人：

填表日期：              年           月             日