三明市城乡居民基本医疗保险 2016年统筹管理实施方案
2016
03/15
16:46
根据中共三明市委、三明市人民政府《关于进一步深化医药卫生体制改革工作的意见》（明委发〔2015〕3号）和《三明市深化医药卫生体制改革领导小组关于印发2015年三明市公立医院院长年薪制考核办法及指标的通知》（明医改组〔2015〕7号）等文件精神，按照全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一服务经办流程、统一信息管理的要求，制定本实施方案。
一、参保对象
城乡居民基本医疗保险实行归属地管理，参保对象为本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民：一是具有本市户籍的城镇居民、农村居民；二是在本市就读的大、中专院校学生，中、小学阶段的学生；三是其他未参加基本医疗保险的人员。
二、基金筹集
（一）基金来源
1．个人缴费；
2．政府补助；
3．基金的利息收入；
4．社会各界的捐赠；
5．法律、法规规定的其他收入。
（二）筹资标准
2016年，参保人员人均筹资额为530元，其中：个人缴费120元，各级政府配套补助410元。
（三）缴费时间
1．上年度的9月1日至当年度的2月28日止，缴交当年度的城乡居民基本医疗保险费。
2．户籍在本市行政区域内的新生儿当年度均可参加城乡居民基本医疗保险，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
三、补偿方案
（一）普通门诊补偿
普通门诊补偿不设起付线，在符合条件的基层定点医疗机构就诊的政策范围内费用补偿比例60%（中药饮片在各级定点医疗机构均可就诊，补偿比例100%），次均封顶40元/日·人，年封顶120元/人。乡镇卫生院在行政村设立的卫生所（分院）开通医保，享受普通门诊统筹补偿。
（二）门诊特殊病种补偿
门诊特殊病种的补偿不设起付线，不区分医院等级。门诊特殊病种确认由二级及以上的医疗机构开具相关证明，其中高血压和糖尿病病种可由符合条件的基层医疗机构开具相关证明。高血压、糖尿病和重性精神病门诊特殊病种患者在社区卫生服务机构使用免费限定基本药物治疗的，补偿100%。
门诊特殊病种治疗所使用的药品、诊疗及服务项目实行特殊病种目录管理，实行统筹区内定点医疗机构即时结报。具体补偿政策如下：
|
分类 |
病 种 |
补偿比例（%） |
封顶线 （万元） |
|
甲 类 |
1.恶性肿瘤(含淋巴、白血病，化疗、放疗) |
80 |
3 |
|
2.器官移植抗排异反应 |
80 |
3 |
|
|
3.慢性心功能不全 |
80 |
1 |
|
|
4.再生障碍性贫血 |
80 |
2 |
|
|
5.系统性红斑狼疮 |
80 |
2 |
|
|
6.癫痫病 |
80 |
2 |
|
|
7.高血压（Ⅱ期以上） |
80 |
0.3 |
|
|
8.糖尿病 |
80 |
0.5 |
|
|
9.血友病 |
80 |
2 |
|
|
10.重症精神病 |
80 |
2 |
|
|
11.儿童听力障碍 |
80 |
2 |
|
|
12.苯丙酮尿症 |
80 |
2 |
|
|
13.肝硬化（失代偿期） |
80 |
1 |
|
|
14.支气管哮喘 |
80 |
0.3 |
|
|
15.结核病(辅助治疗) |
80 |
0.5 |
|
|
16.终末期肾病 |
80 |
10 |
|
|
乙 类 |
1.类风湿关节炎 |
70 |
0.25 |
|
2.慢性肾炎 |
70 |
0.5 |
|
|
3.慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎） |
70 |
0.5 |
|
|
4.慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期） |
70 |
0.5 |
|
|
5.强直性脊柱炎 |
70 |
0.3 |
|
|
6.甲状腺功能亢进 |
70 |
0.5 |
|
|
7.脑卒中及后遗症 |
70 |
0.5 |
|
|
8.帕金森氏病及综合症 |
70 |
0.5 |
|
|
9.重症肌无力 |
70 |
0.5 |
|
|
10.胃、十二指肠溃疡 |
70 |
0.2 |
参保的大、中专院校学生，中、小学阶段的学生（包括托儿所、幼儿园的儿童）在校期间因突发意外事故造成非疾病伤害或伤残的门诊医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。学生意外伤害门诊医疗费用补偿起付线为50元，年封顶线为3000元，政策范围内补偿比例为90%。
根据三明市残联《关于将部分残疾人康复项目纳入基本医疗保障范围的实施办法》（明残联〔2015〕24号）规定，将0～6岁残疾儿童抢救性康复项目（听力言语康复、智力康复、孤独症康复、肢体康复）纳入医保支付范围，限价3000元，按城乡居民医保乙类特殊病种补偿比例执行。
（三）住院补偿
1．起付线：一级医院80元、二级医院400元、三级医院及统筹区外医院600元。
2．年封顶线：10万元。
3．补偿范围：符合三明市城乡居民基本医疗保险用药目录、诊疗目录、医疗服务设施标准范围。
4．政策范围内费用实施分段补偿：
|
医院等级 |
政策范围内费用段（元） |
补偿比例（%） |
|
一级医院 |
≤80 |
0 |
|
＞80 |
90 |
|
|
二级医院 |
≤400 |
0 |
|
＞400 |
85 |
|
|
三级医院 |
≤600 |
0 |
|
＞600 |
65 |
|
|
统筹区外医院（转院就医） |
≤600 |
0 |
|
＞600 |
55 |
|
|
统筹区外医院（自行转外就医） |
≤600 |
0 |
|
＞600 |
30 |
5.单病种付费结算
补偿结算办法按照市政府《批转市卫生局等单位关于三明市住院患者单病种付费工作实施方案（试行）的通知》（明政文〔2013〕67号）和市医改领导小组《关于进一步完善三明市住院患者单病种付费工作的通知》（明医改组〔2015〕3号）的规定执行。
（四）重大疾病补偿
儿童白血病和先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会感染等8种重大疾病补偿政策按《三明市提高农村居民重大疾病医疗保障水平实施方案(试行)的通知》(明卫〔2013〕16号)规定执行，其余特定病种的补偿按省、市出台的政策执行。
（五）大病补充补偿
大病补充补偿按照市政府《关于印发2013年新型农村合作医疗市级统筹管理实施方案的通知》（明政文〔2013〕82号）和市医改领导小组《关于三明市医疗保障基金管理中心承办城乡居民基本医疗保险大病补充补偿的通知》（明医改组〔2014〕7号）的规定执行 。
（六）第三次精准补偿
第三次精准补偿按照《三明市深化医药卫生体制改革领导小组关于三明市基本医疗保险大病患者实行第三次精准补偿的通知》（明医改组〔2015〕15号）及《三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室、三明市医疗保障基金管理中心关于实施三明市基本医疗保险大病患者第三次精准补偿有关事项的通知》（明医改办〔2015〕20号）文件执行。
（七）异地就医补偿
在统筹区外定点医疗机构就诊的门诊特殊病种医疗费用，参保人员须携带门诊发票原件及费用清单、患者本人及代办人身份证原件及复印件、患者本人银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印件回参保地医疗保险经办机构办理报销手续。
参保人员因病需转统筹区外定点医疗机构就诊的，应通过统筹区内定点医疗机构办理转诊转院证明，并到参保地医保经办机构办理报备手续。外出务工及急诊需在统筹区外住院的，需在住院之日起10日内到参保地医保经办机构办理异地住院登记报备手续，报销时需携带《三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表》及核对表上要求提供的材料回参保地医疗保险经办机构办理报销手续。未经报备的，按自行转外就医补偿比例报销医疗费用。
（八）下列医疗费用不纳入基金支付范围
1．在非定点医疗机构就诊的医疗费用；
2．在国外或港、澳、台地区治疗的费用；
3．因本人吸毒、打架斗殴等违法行为造成伤害的医疗费用；
4．因自伤、自杀、酗酒、戒毒等进行治疗的费用；
5．因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用；
6．已由其它社会保险、第三方责任人等支付的费用；
7．保胎、不孕（育）症等其它治疗的医疗费用；
8．发生严重自然灾害、突发事件等意外风险时所发生的直接医疗费用；
9．国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。
四、服务与监管
（一）明确责任与分工。各县（市、区）政府负责组织筹资缴费、落实本级财政补助资金；财政部门要做好政府补助资金的筹集拨付和基金的监督管理工作；民政部门要做好低收入人群的身份认定，并确保低收入人群得到医疗救助基金的救助；审计部门要按现行城乡居民基本医疗保险统筹政策定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，确保基金的安全合理使用；食品药品监管部门要加强医疗药品质量的监督管理；市医疗保障基金管理中心负责拟订城乡居民基本医疗保险方案，制定定点医疗机构管理规范，加强对定点医疗机构的准入、退出以及基金运行的稽核管理，有效控制医疗费用的不合理上涨。
（二）严格落实分级诊疗和双向转诊制度。执行差别化医疗保险待遇，进一步向基层医疗机构倾斜。参保人员因病情需要在统筹区内向下转院治疗的，不再支付住院起付线。在全市统筹区内，城乡居民可自主选择基层医疗机构首诊就医。
（三）完善多层次医疗保障体系。按照《三明市城乡医疗救助实施办法的通知》（明政文〔2011〕74号）及《关于进一步明确疾病应急救助有关事项的通知》（明卫〔2014〕178号）精神，将城乡居民基本医疗保险制度与医疗救助、疾病应急救助制度相衔接，有效开展医疗救助和疾病应急救助工作。
（四）完善住院周转金制度。以各定点医疗机构上年度拨付的住院统筹基金的月平均额为基数，预拨一个季度的资金为周转金，用于预付因参保人员预交金减少产生的资金缺口。严格执行一级、二级、三级医院住院病人预交金的缴费政策，发现定点医疗机构违规收取预交金的，经查实后将从预付的周转金中扣减。同时，根据上年度实际情况核定周转金。
（五）完善监管措施。执行县、乡、村三级医疗补偿定期公示制度，设立医保报销公示栏，定期公示本地患者医药费补偿情况。对于参保中弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的，不予支付，已经支付的予以追回，并视情节轻重给予相应处罚；构成犯罪的，移交司法机关处理。对于违反有关规定的定点医疗机构，由市相关管理部门予以处罚，对工作人员滥用职权、玩忽职守，损害医保受益人合法权益的，依法给予行政处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。
（六）严格控制医药费用。加强对医疗机构、医疗服务行为和服务质量的监管，进一步完善医疗保险经办机构与定点医疗机构的服务协议，并严格按照协议执行，强化医疗保险对医疗服务的监管作用。
（七）建立月报和稽核考评制度。将医保工作纳入县级政府及各有关部门年度工作目标考核体系。市医管中心要建立定期考核和评价机制，根据基金运行管理的需要，结合政府数字化工程建设，完善信息系统建设与管理，建立重点监控数据月报制度，即时把握基金的运行状况；每半年组织召开基金运行情况分析会，并视基金运行情况，即时提出调整补偿方案，确保基金平稳运行。
五、培训与宣传
加大对城乡居民基本医疗保险政策和业务知识的培训力度，举办不同层次的培训班，使医管工作人员、定点医疗机构负责人统一思想，严格程序，规范运作。要利用广播、电视、网络、宣传单等群众喜闻乐见的形式广泛宣传城乡居民医疗保险政策，做到家喻户晓。
六、其他事项
（一）本办法未规定的城乡居民基本医疗保险政策，按照原规范性文件执行。
（二）年度筹资标准、补偿比例等政策每年将根据省上要求进行调整。
（三）本办法由市财政局、市卫计委、市医疗保障基金管理中心负责解释。
（四）本办法自2016年1月1日起执行。
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【责任编辑:马威】
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